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头痛防治——刘殿勋

发布时间:2016-09-10 19:23:27  点击:   来源:   打印本页

 
头痛是临床常见的症状,也是门诊患者最常见的就诊原因之一。据统计有90%以上的人一生中至少有过一次头痛体验。头痛既是一个疾病的诊断名称,又是许多疾病的一个症状。其原因涉及临床各科,许多颅内疾病、全身性疾病、功能性或精神疾病等都可引起头痛,头痛占神经内科就诊患者的30%~40%。引起头痛的病因不同,预后差别极大。有些头痛如感冒引起的头痛、睡眠不足所致头痛,程度轻,预后好,吃点感冒药、睡一觉就能好;而有些头痛如脑出血、脑瘤等所致的头痛,则程度重,预后差,可能危及生命。由此看来,头痛既常见又重要,所以每个人了解头痛知识非常必要。患者和医生对头痛都必须十分重视,患者要把头痛看成一种信号或警告,提醒自己及时就诊;医生则应以积极、谨慎的态度,给予正确的诊断及治疗,以防误诊。
  • 什么是头痛?是怎样引起的?
头痛通常指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的发病机制复杂,主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激,经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。
二、头痛是怎样分类的?
为了进一步规范头痛的诊断及治疗,便于国际间学术交流,2004年国际头痛协会制定出新的头痛分类方法如下。
1.原发性头痛
(1)偏头痛
(2)紧张型头痛
(3)丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛
(4)其他原发性头痛
2.继发性头痛
(1)头颈部外伤引起的头痛
(2)头颈部血管性病变引起的头痛  如脑卒中(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)、血管畸形、动脉炎等
(3)非血管性颅内疾病引起的头痛  如颅内压力增高或降低、脑瘤等引起的头痛
(4)某一物资或某一物质戒断引起的头痛 酒精或一氧化碳中毒所致头痛、药物过度使用所致的头痛等
(5)感染引起的头痛  如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等
(6)内环境紊乱引起的头痛 如缺氧和(或)高碳酸血症、高血压、甲状腺功能减退等引起的头痛
(7)头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头面痛。
(8)精神疾病引起的头痛 抑郁症性头痛、神经衰弱性头痛等
3.脑神经痛、中枢或原发性面痛和其他头痛。
三、偏头痛有哪些临床特点?
1.年龄与性别  多起病于儿童和青春期,中青年期达高峰,女性多见,约为男性的2~3倍。
2.头痛部位  主要位于一侧额颞部,可以左右交替,但常为某一侧多见,也可在开始时一侧发生,高峰时发展为双侧。
    3.头痛的性质与程度  通常开始为钝痛,疼痛逐渐加重,呈搏动性跳痛,高峰时为持续性剧痛,体力活动、声光刺激可加重。
4.头痛持续时间  4~72小时,一般半天至一天,常在睡眠后终止,也有呕吐后终止的。
5.发作频率  约半数患者每月发作1~4次,发作不规律。
6.伴随症状 食欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声、面色苍白、出汗等;典型偏头痛还有先兆症状,最常见的为视觉症状,表现为视物模糊、闪光、暗点、亮点、亮线等,有的出现锯齿样或城垛样图形,一般不超过60分钟。
7.诱因  疲劳,尤其是精神疲劳、睡眠不足或过度、情绪激动、月经及季节变换、噪音、强光、高温、饮酒、饥饿、吃巧克力等。
8.发作形式  多数发作呈季节性,而特殊的天气因素,常作为刺激因素,如寒冷等。 
四、紧张型头痛有哪些临床特点?
1.年龄与性别  多在20岁发病,随着年龄的增长患病率增加,女性多见。
2.部位 头痛部位不固定,可为单侧、双侧、颈项部、双侧枕部、双侧颞部、全头部等,部分患者可扩散至肩、背部。
3.性质 持续性钝痛或隐痛,有的有周围紧箍感,好像束着一条带子;有的呈压迫感或沉重感,似戴一顶帽子。部分病人可出现偏侧搏动样头痛。
4.程度 较轻,多数患者头痛期间日常生活与工作不受影响。有的患者述忙时感觉不到头痛,闲暇时才感觉头痛。
5.头痛持续时间  多为持续性(整日、整月、整年、甚则数十年),阵发性加重。部分为阵发性。
6.伴随症状  头晕、头昏不清、失眠、多梦、心烦、多虑、急躁、忘事等症状,也可出现恶心、畏光或畏声等症状。但很少有呕吐。
7.查体 头痛部位有触痛或压痛,有时牵拉头发也感到疼痛,颈肩部肌肉有僵硬感,捏压肌肉感觉舒适。
8.诱因  常因睡眠不好、过度疲劳、精神刺激等加重。  
五、丛集性头痛有哪些临床特点?
1.性别与年龄  发病年龄较晚,平均约25~30岁左右,部分病人有家族史。男性多见,约为女性的3~4倍。
2.头痛部位  位于一侧框周、框上、眼球后和(或)颞部,也可扩展到面、下颌、颈肩部。每次发作绝大多数在同一侧,极少扩展到另一侧。
3.性质及程度  呈尖锐、炸裂样、非搏动性剧痛。(常使患者从睡眠中痛醒,坐卧不安,不时用手敲打头痛部位,甚至用头撞墙)。
4.发作方式及持续时间  突然发作,无先兆症状,持续15分钟至3小时不等。常在每年的春季和(或)秋季发作(丛集发作期),过后可有数月或数年的间歇期。
5.发作频率与周期  发作频率不一,从一天8次至隔天一次不等,几乎于每天同一时间发作(多在夜间),头痛发作可连续数周至数月。
6.伴随症状  常伴有同侧眼角膜充血、流泪、流涕、瞳孔缩小和眼睑下垂等 ,较少伴有恶心、呕吐。
7.诱因  在丛集发作期可由于饮酒或服用血管扩张药等诱发,而在间歇期二者皆不会引起头痛发作。
六、患者叙述头痛病史应包括哪些内容?
1.头痛的发生形式 突然发生(动脉瘤破裂出血)还是缓慢发生(颅内肿瘤);发作性(偏头痛)还是持续性(脑瘤);头痛在一天中变化情况(颅高压所致头痛经常发生在凌晨、丛集性头痛多在夜间睡眠后发作);头痛如有周期性发作,应注意与季节、气候、饮食、睡眠的关系;女性患者应说明与月经周期有否关系。
2.头痛的部位 整个头部、局部还是部位变换不定(高度提示良性病变),如为局部,具体在哪一部位?
3.头痛的程度 是轻度、中度还是重度头痛,对日常生活及工作有否影响。
4.头痛的性质  跳痛(血管性头痛常见);胀痛或钝痛(脑瘤多见);炸裂样痛(为蛛网膜下腔出血的特征);闪电样、烧灼样、刀割样痛(三叉神经痛特征)。
5.头痛的伴随症状 伴有闪光感、恶心、呕吐提示偏头痛;头痛剧烈伴有颈部僵硬提示蛛网膜下腔出血;伴有喷射性呕吐多为颅高压所致;伴有心烦、急躁、失眠、多虑、忘事等多为紧张型头痛。
6.头痛的诱发、加重及缓解因素  吃奶酪、巧克力及血管扩张药引起头痛提示为偏头痛;洗脸、张口、抚摸诱发颜面部疼痛提示三叉神经痛;低头、咳嗽及喷嚏可使颅高压引起的头痛加重;坐起或站立引起头痛或者使头痛加重提示低颅压性头痛。
7.头痛有否先兆症状 出现闪光、暗点、亮点和锯齿样图形等视觉先兆是诊断偏头痛的重要依据之一。
8.以前的诊疗情况(包括辅助检查、诊断、治疗情况及效果等);
9.家族史 偏头痛常有家族史。
七、头痛在什么情况下更应引起重视,需要进一步检查?
1.出现与既往不同的头痛  如隐隐作痛变为搏动性跳痛;持续性胀痛变为炸裂样剧痛;阵发性头痛变为持续性头痛等。
2.出现迄今未经历过的剧烈头痛 如炸裂样、斧劈样剧痛符合蛛网膜下腔出血的特征;
3.突发头痛 无任何诱因及先兆突然出现头痛(动脉瘤破裂等);
4.40岁后首发的典型偏头痛 典型偏头痛一般多起病于青少年;中年以后发病者往往有器质性因素。
5.头痛的频率加快和程度持续加重 头痛间隔时间缩短(如由30天缩短为10天)、头痛持续时间延长(如由半小时延长至数天)、头痛程度逐渐加重。
6.头痛的伴随症状改变 如开始仅伴有轻度恶心,后又伴有呕吐、视物成双、偏侧肢体无力、抽搐等。(举例脑瘤—肺癌)。
7.神经系统检查有异常体征 如偏瘫(脑梗塞、脑出血)、颈部抵抗感(脑膜炎等)、病理征阳性。
八、诊断头痛一般需要做哪些检查?
对头痛患者,除了收集必要的病史,进行常规的一般检查及神经系统检查外,还有一些必要的辅助检查,对疾病的诊断具有重要的意义。
1.化验检查
(1)、血常规  白细胞总数及中性粒细胞比例升高,提示有细菌感染的可能;嗜酸性粒细胞升高,提示有寄生虫感染的可能。
(2)、尿常规  出现蛋白升高、红细胞、管型时,考虑头痛可能与肾脏疾病有关;出现乳糜尿时,提示头痛可能与丝虫病有关。
(3)、大便常规  如发现有大量脓细胞,提示头痛可能是肠炎的中毒症状;若有绦虫卵和节片出现,头痛可能为脑囊虫病所致。
(4)、脑脊液 做腰穿检查,可以了解颅内压情况;通过脑脊液检查,能够明确颅内疾病的性质,如细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
2.影像学检查。 
(1)头颅平片  对颅脑先天发育异常、颅内病理性钙化灶、局限性骨质破坏和增生等,有诊断意义。
(2)颈椎片  观察有无颈椎骨质退行性病变、颈椎关节紊乱、椎间孔变小征象,对排除颈性头痛有帮助。
(3)鼻颏位及鼻额位片  对诊断上颌窦、额窦、筛窦炎症及肿瘤有意义。
(4)颅脑CT检查  对诊断颅内肿瘤、寄生虫、脓肿 、脑积水、脑出血及梗塞等病变有确切的诊断意义。已渐取代颅脑平片。
(5)颅脑磁共振检查  磁共振能做矢状面、冠状面和水平面的三维图像,比脑CT成像更丰富、更清晰,分辨率更高,能发现CT不能发现的病灶(如颅底及脑干部位的病灶),并且无X线辐射的危害。
3.脑电图检查  对癫痫性头痛、脑炎有诊断意义。
4.多普勒超声检查  能够连续测量颅内血流情况,对血管性头痛有一定的诊断价值。
九、偏头痛的病因有哪些?
病因尚未完全明确,可能与下列因素有关。
(1)内因  偏头痛具有遗传易感性,约有60%的患者有家族史,其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。本病女性多于男性,多在青春期发病,月经期容易发作,妊娠期或绝经后发作减少或停止,这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。
(2)外因  偏头痛发作可由某些食物或药物所诱发。食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂(如味精等)及葡萄酒等。药物包括口服避孕药和血管扩张剂,如硝酸甘油等。另外强光、过度劳累、应急以及应急后的放松、睡眠过度或减少、禁食、紧张、情绪不稳等也是偏头痛的诱发因素。
十、儿童偏头痛有何特点?
1.从性别上看,男孩(60%)多于女孩;而成年人是女性多于男性(20%)。
2.儿童偏头痛发作时间较短,一般1~数小时,很少超过12小时;而成人偏头痛发作时间较长,一般为4~72小时。
3.儿童偏头痛多为双侧性头痛,一侧性头痛发生率低(25%);而成年人偏头痛一侧性痛者约为60%。
4.儿童偏头痛伴恶心、呕吐十分常见,几乎达100%;而成年人略低(60%)。
5.儿童偏头痛视觉先兆症状较少见(10%~50%);成年人偏头痛视觉先兆症状常见(60%~75%)。
6.儿童偏头痛发作,因脑血管痉挛引起脑缺氧而致抽搐者不少见(5.4%~11.3%);而成年人则在3%以下。
7.儿童偏头痛阳性家族史比例较高(70%以上);而成年人则相对较少(30%~60%)。
8.儿童偏头痛患者常并发夜尿、夜惊、梦游等。
十一、咳嗽后出现头痛是怎么回事?
有些患者因咳嗽而突然发生头痛,咳嗽缓解后则头痛不再出现,称为咳嗽引起的头痛。部位位于两颞部、额部或全头部,性质多为胀痛,程度多为轻至中度,持续约半小时缓解,是一种良性头痛。咳嗽所致头痛的发病机制考虑主要与颅内压暂时增高有关。咳嗽时胸腔内压力增高,静脉回流受阻,导致颅内压升高而发生头痛。咳嗽停止后,颅内压恢复正常,故头痛缓解。另外还可能与颅外血管舒缩功能异常及肌肉受牵拉等因素有关。
十二、“办公室头痛症”是怎么回事?
“办公室头痛症”是指长期在现代化封闭式大楼内办公室工作的人群,出现的一种头痛症,多为轻-中度胀痛,往往伴有咳嗽、皮肤瘙痒、眼睛不适、失眠、疲乏、多汗、厌食、情绪低落、容易激惹等症状。其特征是离开办公室症状即消失或明显减轻。是一种现代“新生病”,越是在发达国家发生率越高。究其原因,与现代化封闭式大楼的办公室内通风不良、空气中的二氧化碳蓄积、电脑发出的微波对人体的影响及其它来自办公用具的有害物质浓度增加有关。预防措施主要是改善工作环境通风条件,提高空气质量,不要长期在电脑前工作,定时到户外活动等。
十三、为什么有些人吃大量冰冷食品后
会出现头痛?
大多数人尤其年轻人夏天喜欢吃冰冷食品,确实能起到解除酷热、缓解疲劳、清心提神的作用。但是个别人吃冰淇淋等冰冷食品后却出现头痛不堪,称之为“冰淇淋性头痛”。其特点是在快速大量食用冰淇淋等冰冷食品后30~60秒内出现头痛发作,最初表现为舌头、上腭和头顶发麻,继之出现搏动性头痛,部位多位于颅中部,有时在颞侧(太阳穴附近)、额部或后眶区,一般持续时间不超过5分钟。其发病机制主要是由于一次进食大量冰冷食品后,刺激口腔和食道黏膜,可反射性的引起头部血管痉挛,从而引起头痛。此病通常无需治疗,禁止食用冰冷食品,即可有效的预防此类头痛的发生。        
十四、偏头痛的治疗方法有哪些?
偏头痛治疗原则是减轻或终止头痛发作,缓解伴发症状,预防头痛复发。包括非药物治疗和药物治疗两个方面。
1.非药物治疗  积极开展有关头痛科普知识宣传,使患者了解偏头痛的病因、发病机制和治疗措施,帮助患者树立科学、正确的防治观念,保持健康的生活方式,寻找并避免各种偏头痛的诱发因素。
2.药物治疗
(1)发作期的治疗  通常应在症状开始时立即服药。包括非特异性止痛药,如非甾体类抗炎药如布洛芬和阿片类如哌替啶等药物;特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。
A  轻-中度头痛:单用非甾体抗炎药,如布洛芬、萘普生、对乙酰氨基酚等,即可缓解;如无效再用偏头痛特异性治疗药物。
B  中-重度头痛  可直接选用偏头痛特异性治疗药物,以尽快缓解症状。a麦角类制剂:如麦角胺和二氢麦角胺;b曲普坦类药物:如舒马曲普坦,那拉曲普坦等。
C  伴随症状: 恶心、呕吐严重者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪;烦躁不安者可给予苯二氮卓类药物(阿普唑仑、氯硝西泮等),以促使患者镇静。
(2)预防性治疗  适用于以下情况:
A发作频繁,尤其是每周发作一次以上,严重影响患者日常生活和工作者。
B 急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者。
C 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛,如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛等。临床用于偏头痛预防的药物,包括普萘洛尔、氟桂利嗪、丙戊酸钠、阿米替林、苯噻啶等。
十五、紧张型头痛如何治疗? 
1、药物治疗
(1)急性发作期  用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药,麦角胺或二氢麦角胺等亦有效。
(2)预防性治疗  对于频发性和慢性紧张型头痛,应采用预防性治疗,可选用三环类抗抑郁药,如阿米替林、多塞平,或选择性5-羟色胺重摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等,或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等。伴失眠者可给予苯二氮卓类药物(阿普唑仑、氯硝西泮等)治疗。
2、非药物治疗  包括松弛治疗、物理治疗、生物反馈和针灸治疗等,也可改善患者的临床症状。
十六、丛集性头痛如何治疗?
1.急性期的治疗  吸氧疗法为丛集性头痛发作时首选的治疗措施,给予吸入纯氧,流速7~10升/分,10~20分钟可有效阻断头痛发作;舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入;佐米曲普坦经喷鼻吸入;麦角类制剂如二氢麦角胺静脉注射,可迅速缓解头痛。4%~10%利多卡因1毫升,经患侧鼻孔滴入,可使部分患者头痛获得缓解。
2.预防性治疗  预防性药物包括维拉帕米、锂制剂、糖皮质激素、托吡酯、丙戊酸钠、苯噻啶、吲哚美辛等,可预防丛集性头痛发作。
 
               

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