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精神疾病的早期识别与干预

发布时间:2016-10-28 10:59:11  点击:   来源:   打印本页

精神疾病大多数是一个慢性疾病,需要长期的药物维持治疗,其治疗康复效果的好坏与早诊断、早治疗、密切相关,但是精神疾病的早期症状往往在患者成年早期阶段就出现了,并且患者家属并没有重视,现实是精神病患者通常需要延误一段时间后才得到专业的医疗人员的治疗,没有能在首次发作或早期精神病的阶段进行处理,这是一个非常可惜的事情。

一、延误治疗的时间

我们都知道只有在精神病的早期发现了或认识到了有精神异常,才能到医院诊治、才能在发病的初期给予最早的、及时的、恰当的治疗或处理。但通常精神分裂症病人在出现明显的精神症状之前或到接受恰当的治疗之前常常有一段相当长的时间。一般认为精神分裂症患者从出现精神症状到出现明显精神症状(出现明显的精神病性症状,通常都是由家庭成员或者其他的知情者所观察到的行为变化)或到第一次治疗时平均为1-2年半。还有一部分病人患者虽然在早期已经识别,已发现精神行为异常或精神病性症状,但在初次发作后到过许多医疗机构就医,甚至相信迷信巫术、神婆等,没有到精神病院进行有效的诊治。这些就医经历都增加了病人的痛苦、延误了治疗。也就是说精神疾病治疗的拖延的原因主要表现在2个时期。前驱期(即早期),即在明显的精神病性症状发作之前的时期;还有一个是漏诊和末予治疗的精神病期。

二、延误治疗的因素

1、家属及朋友不能识别:在精神障碍的早期,病人家属或朋友,可能会将初次发病的症状作为正常的青少年行为;或把这种异常行为归结为性格缺陷或工作压力所致。2、因为精神病往往发病缓慢,病情断断续续,时隐时现也是另一个导致周围人不易及时识别的原因(也就是说有的病人出现某些异常,但症状不固定,家人认为好了,没有大问题)。3、家属对精神疾病的知识缺乏,发现了精神异常,而到综合医院诊治,但综合医院的医生、心理诊所的医生又不能识别(因为他们对精神疾病专业知识了解甚少),主要到神经科、内科、心理科等。4、有的病人虽然找精神科诊治,但由于精神科医生年轻或诊治经验有限,往往对患者或咨询者进行简短的问诊和交谈技巧缺乏。5、家属和患者的心理因素造成,由于世俗的偏见,对精神疾病持否定态度以及担心或碍于情面等,加上家属否认症状或企图尽可能控制异常行为,都有可能阻碍家属向精神科专业机构求助。甚至家属带着病人来精神病院诊治,医生实事求是的告知家属,患者是一个什么病,如患的是精神分裂症,需要重视,需要精神药物治疗或住院治疗,但家属反而感到厌烦,甚至给医生发脾气,否认自己的孩子是精神分裂症,不听医生的劝说和诊疗方案。

三、延误治疗的后果

我们都知道,青年人是易罹患精神病首次发作的人群。而这些患病的个体由于治疗的及时与否导致了他们未来不同的人生发展历程。延误治疗会导致:①康复缓慢或者不能完全康复;②项后较差;③抑郁和自杀的危险性增加(几率要高);④影响个体的心理发育和社会适应;⑤人际关系紧张,丧失家庭和社会的支持;⑥中断养育子女的技能(有子女的患者);⑦造成家庭紧张,家庭内部心理问题增加;⑧造成学习、就业中断和失业;⑨物质滥用的风险增加;⑩易出现暴力或者犯罪行为;⑾不得不住院治疗;⑿导致自尊心丧失和缺乏自信;⒀治疗的费用负担增加。

通过长期的临床实践和经验发现,病人就医的时间越早,他们的后果就越好;延误治疗的患者住院的次数更多,住院的时间也更长,也易复发,由于延误治疗即使维持用药,但1年的复发率为20-25%,2年复发率为30-60%。最终治疗的费用要远远高于及早治疗所用的费用。

四、减少治疗延迟的措施

延迟抗精神病药物治疗的多种多样的严重后果预示着精神分裂症的早期识别的重要性。只有早期识别才有可能进行早期治疗干预。减少治疗延迟的方法有:①改善早期识别:对大众人群进行教育,提高他们对于精神病早期症状的认识;减少人们对于由于精神疾病所导致的耻辱感(这种耻辱感使病人及家庭不愿意前来就医)。②增加转诊:提供负责的、对患者友好的服务;减少对于有关精神病治疗的恐惧和耻辱感。③提供快速、方便的精神科服务。也就是应及时到精神科诊治。

五、认识症状

怎样才能早期识别?首先要认识早期症状。当一个年轻人出现持续的行为改变和社会功能改变后应当考虑其患有精神分裂症的可能性。尤其是在那些具有危险因素的病人,在各种危险因素中,最重要的是精神病阳性家族史。

早期症状:如果出现了猜疑,抑郁,焦虑,紧张,易激惹,愤怒,情绪不稳,睡眠障碍,食欲改变,感到无精打采或无所事事,记忆力障碍或者注意力不集中,感到周围事物发生了变化,感到思维飞奔或者迟滞,工作、学习、社会适应能力下降,社交退缩或者不感兴趣,出现异乎寻常的信念。

危险因素:如果注意到患者具有上述行为或功能方面的变化,就应当进一步评定他的危险因素。精神分裂症的危险因素可以分为三个方面:年龄(青少年和成年早期最易发病);精神病阳性家族史;易感性人格如精神分裂样或者精神分裂型人格,病前适应能力较差,头部受伤的病史,智力偏低,围产期损害史,受到精神刺激或长期心理压力等。

六、精神病早期的干预措施

1.早期识别和介入:对于出现情绪和行为变化的年轻人(尤其是那些症状实际存在的人)需要进行随时的到精神科找专家诊治。

2.对高危精神状态个体进行随访:在出现一定程度行为变化或出现危险因素(家族史)的年轻人应当视为高危精神病人群,应给予随访。对于那些出现明显精神病性症状的患者,应给于精神病药物治疗。

3、家庭中药物治疗:症状明显时使用安全的镇静剂(尤其是晚间使用),例如使用苯二氮桌类药物,这可以使病人入睡,谨慎使用具有危险副反应的抗精神病药物,一般使用短效药物,缓慢调整剂量,通过言语和书面提供有关药物的信息。

4、住院治疗:如果首次发病的病人出现明显的精神症状,就必须收住院治疗,要到较好条件的医院治疗,给病人关于入院和住院过程中的清晰解释,在住院期间应进行健康教育,对病人的需要予以以重视,还应估计大体住院的时间告知病人。

5.住院和门诊治疗的区别:据统计,及时住院治疗临床治愈率为75%,门诊治疗治愈率30%。原因是:门诊治疗服药依从性差(为什么这样说呢,一是精神病人大多不认为有病,所以就反对吃药,也就不可能按时按量吃药;二是任何抗精神病药多少可出现药物反应,因服药后难受、发胖、嗜睡、怕吃憨了等而不愿服药;三是服用任何药物都有可能出现意外情况,当然几率相当低,但医生出于保护自己、怕出危险,不可能让病人足量服药。住院治疗就不一样了,在医生的严密观察下,病人适合哪种药物,病人是否能承受这样的副反应,药物剂量需要多少能达到好的效果,医生都能一目了然,有针对性的进行治疗。)

七、药物治疗

(一)药物品种

抗精神病药的品种较多,一般可分为典型(传统)和非典型(新一代的抗精神病药物),典型的抗精神病药,主要作用机制是阻断DA受体,可有效地治疗精神病的阳性症状(幻觉、妄想、行为障碍),但对阴性症状效果较差,同时一般都导致锥体外系副反应,降低生活质量和患者的服药依从性。新型抗精神病药物主要作用机制是影响DA、5-HT双受体,对精神病阳性、阴性症状均有良好的效果,同时不良反应少,还何以作为抑郁、躁狂治疗的情感稳定剂。

目前临床上使用的典型抗精神病药有:氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、硫利达嗪等

非典型抗精神病药物有:氯氮平、利培酮、奥氮平、奎的平、阿立哌唑、帕利哌酮、齐拉西酮等。这些药物又各有特点。

(二)处方原则

目的是尽可能的增加疗效同时减少副反应,从小剂量开始,缓慢增加剂量,2-3天增加一次,逐渐增到最大有效剂量。如果是女性、老年、儿童患者开始剂量更应低些。最大剂量应考虑到性别、年龄、躯体状况等情况。一般应尽量单一用药,必要时可合并用药,合并用药时应考虑使用不同机制的药物,并以一种为主。有抑郁、焦虑者可合并抗抑郁剂,有兴奋、躁狂者可合并碳酸锂或丙戊酸盐,有焦虑、激越、失眠、紧张者可合并苯二氮桌类药物。

(三)疗效

精神分裂症是一慢性、迁延性疾病,在急性期,病人自己感觉不到痛苦,无治疗要求,在精神症状和行为障碍的影响下,不能与家人、社会进行恰当的接触和交流,甚至丧失理智而产生暴力行为,打人、伤人、凶杀等暴力行为屡见不鲜。总体上治疗效果和预后较差,但如果治疗不及时,或延误治疗,最终难以痊愈,给家庭造成终生的遗憾和痛苦。据统计,住院治愈率为75%,服用药物1年复发率20-35%,中断维持用药的1年复发率为50-80%。因此,强调的是对精神分裂症患者应及时发现、及时治疗,并且是住院系统治疗,而后需要长期维持用药治疗,并定期复查,以防复发。

(四)副反应

抗精神病药物的副反应也比较多,非典型和典型抗精神病药的副反应不尽相同,总体上非典型抗精神病药较典型抗精神病药副反应少、程度较轻。在临床上经常遇到,有的病人家属探望病人发现病情比原先加重了,这时应该听听医生的意见,有可能是药物的反应。

典型抗精神病药的副反应大体有:

1.锥体外系反应:发生率50-70%,以高效价药物发生率高(氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪、硫利达嗪)。第1个是药源性帕金森综合症:表现震颤,肌张力增高、肌肉强直,吞咽困难,运动不能,自主神经功能紊乱、流口水、多汗。第2个是静坐不动:表现心神不定,不能静坐,感到不安,来回走动,烦躁、恐惧、易激惹等。第3个是急性肌张力障碍:眼球上翻、说话和吞咽困难,头向一侧扭转,颈部前倾或后仰,颈部或躯干扭转性痉挛等。第4个是迟发性运动障碍:是由于长期用抗精神病药,或合并抗胆碱能药引起,表现口、唇、舌、面部不自主运动,有时伴肢体和躯干舞蹈样动作。第5个是恶性综合症:多见大剂量、增量过快产生,表现肌肉强直、木僵、不语、吞咽困难、大汗、意识障碍、脏器衰竭等,死亡率高。

2.精神方面:第1个是过度镇静:表现乏力、嗜睡、思维行为迟缓。第2个是抑郁状态。第3个是精神兴奋状态。第4个是意识障碍。

3.心血管系统方面:第1个是体位性低血压,在起床过快、蹲坐直立时出现头晕、眼花、心率加快、血压下降等。第2个是心电图异常。第3个是心源性猝死。(如心率过快,应看是室性心动过速还是窦性过速,心室率160-280次/分,QRS波群增宽,QTc﹥500ms,易出现猝死)。

4.消化道副反应:第1个是口干、恶心、呕吐、食欲下降、便秘、腹泻、麻痹性肠梗阻。第2个是肝功能异常,转氨酶增高。

5、泌尿系统:抗胆碱能作用强的药物科引起尿潴留。

6、代谢内分泌:催乳素升高,泌乳、闭经、性欲减退,体重增加、血糖增高等。

7、其他:白细胞减少、粒细胞减少,皮疹、斑疹、多形性红斑、皮炎等。

8.停药反应:可引起头疼、焦虑、失眠、出汗、恶心、呕吐、腹泻等。递减药物可减少发生。

非典型抗精神病药:1.锥体外系反应少,利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑可出现,静坐不能与高剂量有关。

2.催乳素升高:利培酮与典型药差不多,氯氮平、奥氮平、喹硫平则明显减少。

3.体重增加:氯氮平、奥氮平明显,血糖升高,齐拉西酮很少。

4.其他:也有明显的抗胆碱能副作用,氯氮平可出现心肌炎,利培酮、喹硫平、奥氮平对QTc影响小。

八、患者家属注意的几个问题

1、汇报病情:有些精神病人如神经症,对疾病有认识能力,病人自己有主动的治疗要求,而很多重性精神疾病的病人如精神分裂症,对疾病没有认识能力,也就没有求治欲望,甚至拒绝治疗。因此,病人能否得到及时的诊断和治疗,主要取决于病人家属,一是能否及早的发现病人患病,二是其家属能否及早领病人到精神病院就医,并给与医生详细可靠的病史。家属应注意以下问题:⑴不要隐瞒病情:约占81%的家属不愿让同事、邻居及其他外人知道,认为一旦被他人知道,就会影响病人以及家属的声誉、工作、找对象或晋升公职等。⑵不要急于求成,乱求医:约50%的家属在病人得病后乱求医。病人家属从好的愿望出发,想找到一个好的办法,尽快治好,加之目前社会上一些骗人的广告,如“包治”、“专治”、“主治”、“根治”等,一些病人家属放弃正规的抗精神病治疗,而求救于那些能“包治”、“专治”、“主治”、“根治”的骗人的“神医”等治疗一段时间,钱也花光了,病也未见得到“根治”时,才恍然大悟知道是上当受骗了。⑶不要强调诱发因素:约占40%的病人家属反复强调一些诱发因素,一是想让医生了解或承认就是这个原因引起的;二是通过强调诱发原因,以利于从中获得好处,如让对方、单位负担责任等;三是病人家属认为找到了病因,可使医生对症下药;四是病人家属对一些诱因在发病过程中所起的作用不了解。不可否认,有些精神疾病的发生,确与诱因有一定的关系,而大多数是没有关系的。目前认为:除一些反应性精神病、心因性精神病、脑器质性精神病与精神因素有直接的关系外,精神分裂症等重性精神疾病与诱因没有什么直接的原因,充其量也就是一种促发因素,换言之,病人本身就向一个炸药包,什么时间都有爆炸的危险和可能性,而促发因素就向点燃了的导火索一样。作为病人家属完全没有必要挖空心思、绞尽脑汁、费劲心血的去寻找病因,这是不值得的、没有必要的。至于是什么原因引起的,让精神病学专家去研究吧!

2、患者住院好还是在家好:一般而讲,从治疗的角度看,住院治疗比在家治疗效果好。因为精神药物的某些副作用是比较严重的,而且药物的副作用大多在剂量加大以后出现,如果不将药物剂量加大到一定程度,其治疗效果就不会好,如果病人住进医院便可以在医生护士的严密观察下将药物的剂量加大到合适的程度。而且,一旦病人出现了副作用也可以得到及时的处理,不至于发生意外。从安全的角度看,如果病人表现兴奋、冲动、情绪不稳,或者伴有伤人、损物、自伤甚至自杀行为,如果不将病人送进医院,对他人及其病人本身都将造成不可预料的后果。

3、治疗效果不理想:常有的原因主要有以下两种情况:⑴剂量不足:剂量不足的原因一是使用剂量绝对过小,如成年男性病人,日服利培酮剂量为2-3mg;二是由于病人体重过大,或对药物的代谢过快,导致剂量的相对不足。如果病人长年累月的服小剂量的抗精神病药,其结果是病情好转缓慢或好到一定程度后不在前进,或病情反复波动,这种情况多见于门诊就诊的病人。⑵疗程不够:有些病人家属在治疗一段时间后,由于疗效不明显而认为药物没有效果,因此要求医生频繁更换药物。

产后抑郁症杀子的警示

威尼斯vn5577(威尼斯精神病防治院)主任医师陈景清

这是一个真实的故事,孔某年轻貌美,性格开郎,两年前,她与相互倾心多年的男友喜结良缘。婚后俩人恩爱有加,三个月前,爱情种子在俩人精心孕育下终成正果。在亲人们的精心呵护下,小家伙健康成长。可是在孩子出生后,家人发现孩子的母亲孔某发生一些变化。她白天总是寡言少语,缺少笑容,晚上又睡不着觉,心情压抑、烦躁、易发脾气,对什么都没兴趣,不思茶饭,显得精力疲惫。担心孩子会生病,怀疑自己没能力把孩子养大。一天早上,其丈夫外出打工,未告知其去向,孔某便感觉丈夫不想要自己了,产生自杀的念头,认为自己死后,孩子没有人照顾,留在世上受苦受罪,便找到一瓶农药倒出一瓶盖灌在孩子的嘴里,看到孩子没有生命后而自己用菜刀割腕,留血后没有死掉而喝药自杀未遂。因怀疑孔某精神异常,送威尼斯进行司法精神病鉴定,诊断产后抑郁症,无刑事责任能力,后在威尼斯精神科住院治疗。三周后孔某的病情明显好转,往日自信、开朗、健康的小孔复活了。

产后抑郁症的定义:产后抑郁症一般在生完小孩后的1—2周内发生,50%—70%的产妇出现短暂抑郁后在一周内可自行缓解。10%—20%产妇会出现中度至重度抑郁,表现为自我评价下降,对事物丧失兴趣,有许多躯体不适;对婴儿过度担忧,怀疑其能否成为“能带好孩子的母亲”,可有轻生行为。

产后抑郁症的病因:有下面几种危险因素:①婚姻问题;②怀孕期间的抑郁、焦虑;③缺乏社会保障;④怀孕期间的生活压力;⑤分娩时的创伤经历;⑥生产时出院较早;⑦经前综合症的病史;⑧怀孕期间,女性荷尔蒙雌激素和黄体酮增长10倍,分娩后,荷尔蒙水平迅速降低,其与抑郁症状有关;⑨孩子出生后充满兴奋,但兼顾繁重的劳动和照顾婴儿,接下来可能是失望,感觉到无法胜任作为母亲必须完成的挑战;⑩以前抑郁症的历史增加了妇女得产后抑郁症的危险,1/3有抑郁症病史的妇女会在产后时期重患。

  严重产后抑郁症的征兆:如果发现以下严重产后抑郁症状,务必立即向专家寻求帮助和治疗。①抑郁症状明显,严重干扰日常生活和无法照看婴儿;②感觉极度疲倦和严重失眠;③感到绝望和无助;④感到失落,没有动力,对自己和家庭失去兴趣;⑤有想要伤害婴儿的冲动或不想照看婴儿;⑥自杀倾向。

  产后抑郁症的预防:以下这些建议可以帮助你平稳度过产后沮丧时期。①接受或主动寻求别人的帮助;②多休息;③和丈夫一起出去吃晚餐或看电影,使身心尽量得到放松;④不要给自己提过高的要求,降低对自己的期望值;⑤把自己的感觉和感受向丈夫、家人以及朋友倾诉;⑥与其他生产妈妈聊天,谈各自感受;⑦锻炼身体;⑧学会让自己放松,如读书,洗澡,看电视,或找点其它你感兴趣的事情做;⑨坚持健康有规律的饮食。

  产后抑郁症患者的自我调节:如果女性能了解一些心理学知识和心理治疗的技术就可以学以自用,及时调整和改善自己的情绪。①焦点转移:如果产后面临很多不愉快的生活事件,不要让精力总是粘滞在不良事件上,要适当转移自己的注意,关注自己的喜好,不仅思维上转移,还可以身体力行参与力所能及的愉快活动。②主动求助:产后抑郁的女性内心会有一种无助,这种无助感其实是一种希望获得他人关注的信号,主动寻求和接受别人的关注是一种很有效的自我保护方式。③放松充电:调节生活内容,不要时刻关注孩子而忽略了自己,避免心理、情绪透支。④行为调整:做一些深呼吸、散步、打坐、冥想平静的画面、听舒缓优美的音乐等适当放松活动。⑤倾诉宣泄:找好友或亲人交流,尽诉心曲,尽情宣泄郁闷情绪。⑥角色交替:别忘了虽然已为人母,但仍是老公的娇妻、父母的爱女,谁也不可能只做24小时全职妈妈,要给自己换个角色享受娇妻爱女的权力。⑦自我实现:生儿育女不是女性自我实现的唯一的方式,不要忘了还有其他自我实现的潜力和需要。⑧食物治疗,围产期都会吃大量补品,但很容易令人心烦、失眠焦虑,要多搭配吃一些清淡食物。

产后抑郁症的药物治疗:50%-90%的女人会患不同程度的产后抑郁症,严重者需要寻求专家的帮助,或为防止自杀或怜悯性自杀尽快进行药物治疗,避免该案例的悲剧发生。治疗抑郁症的药物有三环类抗抑郁药(阿米替林、丙咪嗪)以及5-HT再摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等)。抗抑郁药疗效相当,根据抑郁及镇静作用强弱、副作用和患者的耐受情况进行选择。经过系统、洽当的治疗,一般3-8周缓解,服药期间应避免哺乳喂奶,以防止通过乳汁代谢引起婴儿的药物不良反应。    

形形色色的性心理障碍(性变态)

威尼斯vn5577(威尼斯精神病防治院主任医师陈景清)

由于传统文化和旧俗的根深蒂固,对于有性心理障碍者很少张扬或就诊。性心理障碍是指性行为的心理和行为明显偏离正常,并以这种不正常的性心理需求和不正常的性行为引起性兴奋达到性乐高潮满足与性欲为唯一或主要方式的一组性心理行为异常;而对正常异性的性爱关系绝大部分持厌恶态度,或全部遭到破坏。除此之外,无关的精神活动均无明显障碍。不包括单纯性欲减退、性欲亢进及性生理功能障碍。

一、性心理障碍发生的原因

可能与下列因素有关系:①儿童或少年早期受到过家庭或周围环境中不良的性刺激;如父母与大子女同居同睡,童年时代的性游戏。②儿童少年早期就有特殊的性兴趣,性偏见或性偏好,如特别喜欢异性的衣物,青春期性萌芽性心理性行为就偏离了正常;③家庭中存在有严重的生活事件,如双亲不平等的待遇,经常处于心理压力或生活困境难以摆脱导致焦虑郁闷的情绪;④淫秽色情物品的诱惑,导致长期持续的手淫。⑤青年时期异性恋遭过阻挠或挫折,对异性产生难以纠正的偏见,有强烈的恨;⑥个性较自由、胆怯、羞涩、腼腆、缺乏男子汉气魄的人容易发生性心理障碍。

二、临床表现

1.性身份障碍:(1)女性的性身份障碍:持久和强烈地因自己是女性而感到痛苦,渴望自己是男性(并非因看到任何文化或社会方面的好处,而希望成为男性),或坚持自己是男性,固执地表明厌恶女装,并坚持穿男装,或固执地否定自己的女性解剖结构(如明确表示已经有了阴茎或即将长出阴茎,或者不愿意取蹲位排尿,或明确表示不愿意乳房发育、月经来潮),CCMD-3规定这些表现至少已持续6个月才下诊断。

(2)男性的性身份障碍:持久和强烈地为自己是男性而痛苦,渴望自己是女性(并非因看到任何文化或社会方面的好处,而希望成为女性),或坚持自己是女性,并专注于女性常规活动,表现为偏爱女性着装,或强烈渴望参加女性的游戏或娱乐活动,并拒绝参加男性的常规活动,或者固执地否定自己的男性解剖结构(如断言将长成女人,明确表示阴茎或睾丸令人厌恶,或认为阴茎或睾丸即将消失或最好没有),这些表现至少已持续6个月。

(3)易性症:对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈逆反心理,持续存在厌恶和改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望,并要求变换为异性的解剖生理特征(如使用手术或异性激素),期望成为异性并被别人接受,其性爱倾向为纯粹同性恋。CCMD-3规定诊断应排除其他精神疾病所致的类似表现,无生殖器解剖生理畸变与内分泌异常。转换性别的认同至少已持续2年。并非其他精神障碍(如分裂症)的症状或与染色体异常有关的症状。

2.性偏好障碍:(1)恋物症:由于受到强烈性欲和性兴奋的联想驱使,反复出现收集某种异性使用的无生命物体。几乎仅见于男性。所恋物品均系异性身体接触的东西,如乳罩、内裤、丝袜等。通过抚摸闻嗅这类物品,并伴有手淫获得性满足,因此所恋物体成了性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件(对刺激生殖器官的性器具的爱好不属恋物症)。CCMD-3规定这些表现至少已持续6个月才下诊断。

(2)异装症:是恋物症的一种特殊形式,表现对异性衣着特别喜爱,反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动,由此可引起性兴奋。其穿戴异性服饰主要是为了获得性兴奋,当这种行为受抑制时可引起明显的不安情绪。几乎仅见于男性,病人并不要求改变自身性别的解剖生理特征。这种表现至少已持续6个月。

(3)露阴症:反复在陌生异性面前暴露自己的生殖器,伴有性唤起或手淫,以满足引起性兴奋的强烈欲望,但没有与所选暴露对象性交的意愿或要求。这种表现至少已存在6个月。几乎仅见于男性,多发生在青春期。

(4)窥阴症:反复窥视异性下部、裸体或他人的性活动,以满足引起性兴奋的强烈欲望,可当场手淫或事后回忆窥视景象并手淫,以获得性满足。没有暴露自己的愿望,也没有同受窥视者发生性关系的愿望。几乎仅见于男性。观看淫秽音像制品,并获得性的满足,不属于本诊断。

(5)摩擦症:男性病人在拥挤场合或乘对方不备之际,伺机以身体某一部分(常为反复地通过靠拢异性,紧密接触和摩擦自己的阴茎)接触和摩擦女性身体的某一部分,以达到性兴奋的目的。没有与摩擦对象性交的要求,也没有暴露自己生殖器的愿望。这种行为至少已存在6个月。

(6)性施虐与性受虐症:以向性爱对象施加虐待或接受对方虐待的一种性活动的异常偏好,作为性兴奋的主要手段。其手段为捆绑、引起疼痛和侮辱等,甚至可造成伤残或死亡。提供这种行为者为性施虐症。以接受虐待行为来达到性兴奋者为性受虐症。CCMD-3规定这种行为至少已持续6个月才下诊断。

(7)混合型性偏好障碍:最常见的组合是恋物症、易装症及施虐—受虐症。应根据对性偏爱的不同类型,以及对个人的重要性依次列出各种并列的亚型。

3.性指向障碍:性指向障碍系指起源于各种性发育和性定向的障碍。从性爱本身来说不一定异常,但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍,例如个人不希望如此或犹豫不决,为此感到焦虑、抑郁及内心痛苦,有的试图寻求治疗加以改变。这是CCMD-3纳入同性恋和双性恋的主要原因。

(1)同性恋:系指正常生活条件下,从少年时期就开始对同性成员持续表现性爱倾向,包括思想、感情及性爱行为。对异性虽可有正常的性行为,但性爱倾向明显减弱或缺乏,因此难以建立和维持与异性成员的家庭关系。男性同性恋者偏重于性乐趣的追求,女性同性恋者偏重于情感的追求。同性恋除了有素质性同性恋(真性同性恋)外,还有境遇性同性恋。素质性同性恋的被动一方有矫治成功的可能性,而主动的一方矫治成功的可能性很小。

(2)双性恋:系指正常生活条件下,从少年时期就开始对同性和异性两种成员均持续表现性爱的迷恋倾向,包括思想、感情及性爱行为,因此难以建立和维持和谐的家庭关系。

三、诊断标准

性身份障碍:女性:(1)持久和强烈地因自己是女性而感到痛苦,渴望自己是男性(并非因看到任何文化或社会方面的好处,而希望成为男性)或坚持自己是男性,并至少有下列1项:①固执地表明厌恶女装,并坚持穿男装;②固执地否定女性解剖结构,至少可由下列1项证实:明确表示已经有,或将长出阴茎;不愿取蹲位排尿;明确表示不愿意乳房发育或月经来潮;(2)上述障碍至少已持续6个月。

男性:(1)持久和强烈地为自己是男性而痛苦,渴望自己是女性(并非因看到任何文化或社会方面的好处,而希望成为女性)或坚持自己是女性,并至少有下列1项:①专注于女性常规活动,表现为偏爱女性着装或强烈渴望参加女性的游戏或娱乐活动,拒绝参加男性的常规活动;②固执地否定男性解剖结构,至少可由下列1项证实:断言将长成女人(不仅是角色方面);明确表示阴茎或睾丸令人厌恶;认为阴茎或睾丸即将消失,或最好没有;(2)上述障碍至少已持续6个月。

易性症:(1)期望成为异性并被别人接受,常希望通过外科手术或激素治疗而使自己的躯体尽可能与自己所偏爱的性别一致;(2)转换性别的认同至少已持续2年;(3)不是其他精神障碍(如精神分裂症)的症状,或与染色体异常有关的症状。

恋物症:(1)在强烈的性欲望与性兴奋的驱使下,反复收集异性使用的物品。所恋之物是极重要的性刺激来源,或为达到满意的性反应所必需;

(2)至少已持续6个月。

异装症:(1)穿着异性服装以体验异性角色,满足自己的性兴奋;(2)不期望永久变为异性;(3)至少已持续6个月。

露阴症:(1)具有反复或持续地向陌生人(通常是异性)暴露自己生殖器的倾向,几乎总是伴有性唤起及手淫;(2)没有与“暴露对象”性交的意愿或要求;(3)此倾向至少已存在6个月。

窥阴症:(1)反复窥视异性下身、裸体,或他人性活动,伴有性兴奋或手淫;(2)没有暴露自己的意向;(3)没有同受窥视者发生性关系的愿望。

摩擦症:(1)反复地通过靠拢陌生人(通常是异性),紧密接触和摩擦自己生殖器;(2)没有与所摩擦对象性交的要求;(3)没有暴露自己生殖器的愿望;(4)这种行为至少已存在6个月。

性施虐与性受虐症:(1)一种性活动偏爱,可为接受者(受虐狂),或提供者(施虐狂),或两者都有,并至少有下列1项:①疼痛;②污辱;③捆绑;

(2)施虐-受虐行为是极为重要的刺激来源或为满足性欲所必需;(3)至少已持续6个月。

同性恋:(1)符合性指向障碍的定义;(2)在正常生活条件下,从少年时期就开始对同性成员持续表现性爱倾向,包括思想、感情,及性爱行为;(3)对异性虽可有正常的性行为,但性爱倾向明显减弱或缺乏,因此难以建立和维持与异性成员的家庭关系。

双性恋:(1)符合性指向障碍的定义;(2)在正常生活条件下,从少年时期就开始对同性和异性两种成员均持续表现性爱的迷恋倾向,包括思想、感情,及性爱行为;(3)难以建立和维持与异性成员的家庭关系。

四、治疗

1.性心理教育:(1)儿童期性别角色教育:角色是社会在文化与个人关系中产生的,是与某一特定位置有关联的行为模式。自古以来,由于男女不同性别构成的特殊性,使不同的民族、文化、风俗对男女性别角色都逐渐形成特殊的行为模式,如男女着装、婚姻、性心理、性行为和性道德都有特定的规范。性别错扮(因家庭长者对子女错误的异性期盼和装扮)和性别角色行为误导影响了性心理的健康发展,对人的心身健康会造成严重的影响。性别角色的健康教育,应从四个方面着手:给予正确的角色期盼和性别角色装扮,使子女能根据自己的服式、颜色等装扮来识别性角色;要予以正确的性别角色行为引导,根据儿童性别特点开展有益于性别形成的游戏活动,注意男女在一定范围内的行为避忌,不做与该性别角色相悖的事情,从小形成与性别角色相适应的男子汉与姑娘行为;给予相应性别角色的知识教育(性知识、性道德)和心理诱导;家长要认真扮好自身的性别角色,给子女做好榜样。

(2)性知识教育:针对不同年龄段青少年,进行有关性生理、性心理、性解剖、恋爱婚姻等方面的知识教育。青少年甚至大学生的性知识目前主要来源于科普书刊和文艺宣传,极少得到父母及社会的关注和指导。因此,青少年时期性知识教育是至关重要的课题。

(3)性道德教育:性道德是指规定每个人性行为的道德规范。性道德渗透在职业道德、家庭婚姻道德及社会道德之中。性道德标准应具备自愿的原则、无伤原则、爱的原则。具备性道德观念,可以正确控制生理本能表现出的性要求,而不造成对他人的骚扰和对社会的不良影响;可以使自己的恋爱及以后的家庭组成沿着健康、美好的方向发展。性道德教育应贯穿于青少年时期品德教育之中。具有高尚品德及情操的青年人,一定会有正确的性道德观念。

2.性心理咨询与治疗:(1)评估:首先应排除器质性原因,如果能确定性障碍是由预期性焦虑所致,常可排除器质性原因。重要的是,医生应克服同病人谈性问题时的羞怯,语言应接近病人,恰如其分,避免用生僻的专业术语或较庸俗的语言,应详细了解病人的一般情况、个人史及性问题的既往史(早期性体验、性知识学习史、过去与现在的性行为及夫妻关系)。

(2)治疗:①行为治疗的方法主要是以指导和练习为主,是属于行为治疗的性问题咨询及详细回顾精神动力学过程。治疗时常需要将伴侣请来,单独或成双进行治疗。对于心理动力学因素上较清楚的性心理障碍行为,建议做围绕着冲突和改变结构的心理治疗。②对伴有攻击行为或伴有较强的自我伤害的性心理障碍者,可进行激素治疗(所谓的一时性药物阉割)。例如androcur具有促孕素和抗雄激素作用,口服50~300mg/d,或肌肉注射,每隔10~14天用300mg的长效androcur。这种药物疗法可通过阻滞雄激素受体,在4周内起到抑制性欲和性交能力的作用。这种治疗不出现女性化,在停药数周至数月后可恢复其原有功能。但长期大剂量用药也可能会出现曲细精管硬化形式的睾丸萎缩。治疗禁忌证为肝脏疾病、恶性肿瘤。对青少年或年轻人的性心理障碍行为不适于激素治疗。③对易性症,病人一般期望接受激素治疗,或用手术改变性别,其他的治疗性建议多被强烈地拒绝。由于人与人之间的冲突和社会性困境在这些人中较常出现,所以可进行引导性和支持性心理治疗。用性激素进行治疗(一般男病人用雌二醇,女病人用睾丸酮),可使病人感到卸掉了负担。鉴于伦理道德因素,手术改变性别如今已有了肯定的评价,一般先进行心理治疗与激素治疗。对男性病人进行乳房与阴道成型手术比对女性病人进行阴茎成型的效果好。手术后解剖和社会方面的效果是有区别的,一些人手术后有一个令人满意的发展过程,另一些人术后效果不很理想或带来不幸的后果。④同性恋,心理治疗当然不是针对同性恋本身,而是对于冲突的、自我不和谐的性体验。同性恋者的亲属常常寻求帮助,并寻求转为正常化的可能性,对此可提供一些科普的性教育资料,以减轻负担,达到理解。

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