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威尼斯居民医保相关政策

发布时间:2018-11-15 16:45:00  点击:   来源:   打印本页

 一、医疗保险待遇
(一)居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。
(二)基本医疗保险住院报销待遇
人员类别 起付线(元) 报销比例 基本医疗
报销限额(元)
一级 医院 二级 医院 三级医院 一级 医院 二级 医院 三级 医院
成年人 200 500 1000 80% 70% 55% 15万
学生及未成年人 200 500 1000 85% 75% 60% 15万
 
1、在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元;住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元;
2、在实施基本药物制度的一级以下(含一级)医疗机构发生的基本药物费用,支付比例提高10%;
3、在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用,支付比例提高10%;
4、住院使用纯中医疗法发生的医疗费用,支付比例为90%;
5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元;
6、在市内二级以上(含二级)协议管理医疗机构发生的住院费用(住院起付标准除外),基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%;
7、参保人员急诊转住院的,急诊观察转住院当天的门诊医疗费用,按住院费用结算。
(三)门诊慢性病医疗待遇
1、病种范围:门诊慢性病病种分为甲乙两类,共51种。
(1)甲类病种7种,包括:恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障碍性贫血,0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症,0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。
(2)乙类病种44种,包括:高血压病(3级)、冠心病、心肌病、脑出血(脑梗塞)、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病(慢性阻塞性肺气肿)、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。
 
 

2、门诊慢性病医疗保险待遇
类别 起付线(元) 报销比例 报销限额(元)
甲类 500 70% 70000
乙类 500 一级65% 5000
二级55%
三级45%
两种或两种以上甲类 500 70% 150000
两种或两种以上乙类 500 一级65% 6000
二级55%
三级45%
同时患甲、乙类 500 70% 75000
备注 尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准
(四)参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算,顺产定额标准为500元,剖宫产定额标准为1800元,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用,纳入居民基本医疗保险支付范围,按居民基本医疗保险政策规定办理。
(五)学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为80%,一个年度内最高支付限额为1500元。  
(六)一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元,大病保险待遇最高支付限额为30万元,使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内,居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为65万元。
(七)扶贫攻坚期内,经确定为扶贫对象的参保人员享受以下医疗待遇:
1、扶贫对象在一、二、三级协议管理医疗机构住院,居民医疗保险基金支付的起付标准分别为100元、300元、500元;医疗费报销比例提高10%。
2、经鉴定为慢性病的扶贫对象在协议管理医疗机构门诊就医,居民医疗保险基金支付的起付标准为200元;甲、乙类病种报销比例分别提高10%。
3、经居民基本医疗保险报销后,扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用,在省规定的大病保险起付标准以下的部分,按50%的比例报销;起付标准以上的部分由大病保险基金报销,每段报销比例提高5%;一个年度内,大病保险最高支付限额提高到50万元。使用规定特效药发生的费用大病保险资金支付不设起付标准,最高支付限额为20万元。一个年度内,居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为85万元。
4、经基本医疗保险和大病保险报销后,剩余的医疗费用按规定纳入医疗救助、临时救助和慈善救助范围。
二、转诊转院
(一)市内转诊转院
1、参保人员因病情需要,按规定办理手续转到市级医疗机构就医的,住院医疗费用按转入的医疗机构基金支付比例结算;未办理转诊转院手续的,基金支付比例降低10%。
2.省政府《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》(鲁政办发〔2015〕55号)规定的县域内住院诊疗的110个病种,按规定办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的,基金支付比例降低10%;未办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的,基金支付比例降低20%。
(二)市外转诊转院
参保人员因病情需要,按规定办理转诊转院手续转到市外医疗机构住院治疗的,城区内(任城区、威尼斯高新区、太白湖新区、威尼斯经济技术开发区)须由市内三级协议管理医疗机构或二级专科医疗机构,其他县(市、区)须由二级以上(含二级)协议管理医疗机构出具转院证明。转到市外统筹地区协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用,基金支付比例降低10%;转到市外统筹地区非协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用,基金支付比例降低20%;未办理转诊转院手续,基金支付比例降低30%。市外转诊转院医疗待遇支付标准执行市内三级医疗机构标准。
三、就医结算
(一)参保人员凭《入院通知单》、社保卡或有效身份证到联网定点医院医疗保险办公室办理住院手续;出院时医疗保险费用实现联网即时结算,参保人员只承担个人负担部分,其余由社保经办机构与定点医院结算。
(二)参保人员发生急危重病,在市内非协议管理医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用,个人负担15%后再按规定比例支付。
(三)建立参保人员异地居住备案制度。因探亲、上学、务工等原因需要在异地居住6个月以上的参保人员办理长期居住备案。参保人员患病需住院的,可在当地一级及以上协议管理医疗机构就近治疗。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用,经社会保险经办机构确认,个人负担10%后再按规定的比例支付。
四、建立职工居民医保转换和接续机制
(一)居民基本医疗保险参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的,享受城镇职工基本医疗保险待遇,原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还;在城镇职工医疗保险和生育保险待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇期内的医疗、生育待遇。
(二)城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期间未中断缴费的,按个人缴费标准缴纳居民基本医疗保险费,自缴费之日起享受居民医疗保险待遇;中断缴费的,须全额缴纳居民基本医疗保险费(含政府补助部分),自参保缴费之日起满30日享受居民医疗保险待遇。
五、下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围
(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;
(二)应当由第三人负担的医疗费用;
(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(四)在境外就医的医疗费用;
(五)因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残(有明确精神病诊断的除外)等原因发生的医疗费用;
(六)因医疗事故发生的医疗费用;
(七)各种健康体检发生的医疗费用;
(八)无有效原始收费票据的医疗费用;
(九)其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。
 

                                                                 
 

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