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威尼斯城镇职工基本医疗保险政策(摘要)

发布时间:2018-12-13 16:44:00  点击:   来源:   打印本页

一、参保范围:城镇职工基本医疗保险参保范围为全市行政区域内的所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体民办非企业单位的在职职工和退休职工。
二、城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额。在一个自然年度内,职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高支付限额为10万元。
三、大额医疗救助金最高支付限额。在一个自然年度内,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元以上的部分,由大额医疗救助金支付90%。职工医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额为45万元。
四、住院医疗待遇:
㈠、在职职工:符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费,在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的,一级、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%。
㈡、退休人员:基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费的比例,比在职职工分别提高5%。
参保职工凭入院通知单、社保卡和身份证到定点医院办理住院手续,三天内到医院医保办上传住院信息;出院时只缴纳个人负担的医疗费就可以办理出院手续。
 报销比例情况见下表:
医院级别 起付标准 起付标准以上基本医疗保险统筹基金10万元以下报销比例 基本医疗统筹基金10万元以上大额医疗救助金45万元以下
在职职工 退休职工 在职、退休职工
一级医院 400 90% 95% 90%
二级医院 500 85% 90% 90%
三级医院 600 85% 90% 90%
注:患精神疾病住院治疗的参保城镇职工,取消住院起付线标准。
五、退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩。
㈠、已参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,实际缴费满十年的,直接享受退休人员基本医疗保险待遇,退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩;实际缴费不满十年的,按本人最后一次缴费基数和补缴时单位缴费比例由单位一次性补足十年,自缴费次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
㈡、未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,以本人上月养老金为缴费基数(退休人员养老金低于基本医疗保险当年最低缴费基数的,按当年最低缴费基数缴纳),按补缴时单位缴费比例,由单位一次性补足十年后,自缴费次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
㈢、退休人员应同时参加大额医疗救助,参保缴费后按规定享受大额医疗救助待遇。
六、适当调整基金征缴比例。为保持医保基金安全运行,逐步提高医疗待遇,适当提高用人单位缴费比例,并分步实施:2013年7月1日起,城镇职工基本医疗保险单位缴费比例由按职工工资总额的6%提高到6.5%;2014年1月1日起,单位缴费比例由6.5%提高到7%。参保职工个人缴费比例不变。
七、职工医疗保险门诊慢性病医疗待遇
㈠、门诊慢性病范围:门诊慢性病病种分为甲乙两类,共54种.
甲类疾病5种,包括:恶性肿瘤(含白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障碍性贫血。
乙类疾病49种,包括:高血压病(3级)、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、肾病综合症、瓣膜置换术、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房颤、多发性硬化症、黄斑变性疾病、青光眼。
(二)落实门诊慢性病待遇标准
1、起付标准。一个年度内,医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为1000元(中医医疗机构的起付标准为900元)。在两家或两家以上定点医疗机构就医的,一个年度内只负担一个起付标准。
2、支付比例。医疗保险政策范围内的医疗费用,超过起付标准以上的部分,甲类疾病支付比例为85%,乙类疾病支付比例为75%;进入大病保险的支付比例为90%。
(三)规范门诊慢性病就医
1、定点医疗机构选择。门诊慢性病患者原则上选择辖区内1家综合定点医疗机构作为就医定点医疗机构;患有两类或两类以上不相关联疾病、且首选医院确不具备诊治条件的,经参保地社会保险经办机构同意,可另外选择其他医疗机构就医。每名患者选择定点医疗机构最多不超过3家。就医定点医疗机构一个年度内不得变更。
精神疾病和传染性疾病须选择精神病专科医院、传染病专科医院或设有精神疾病、传染性疾病病房的综合医院作为定点医疗机构。
因辖区内定点医疗机构不具备诊治条件或长期在威尼斯主城区居住(一年以上)的县(市、区)门诊慢性病患者,经参保地社会保险经办机构同意,可在威尼斯主城区选择定点医疗机构就医。
市外异地安置人员须在居住地选择一家医疗机构作为门诊慢性病定点医疗机构。
2、门诊慢性病诊治。门诊慢性病患者必须由门诊慢性病医师诊治。门诊慢性病医师从符合条件的医保医师中选定。二、三级定点医疗机构要设立专门的门诊慢性病诊室,一级医疗机构要设立门诊慢性病门诊,由专(兼)职的门诊慢性病医师坐诊,负责门诊慢性病的诊治。门诊慢性病患者就医时,要认真核对患者身份,确保人、证相符。
3、门诊慢性病就医。门诊慢性病患者凭《门诊慢性病医疗证》或《社会保障卡》到定点医疗机构就医。每次就医购药处方量原则上以一个月用量为限。患有糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞脑出血四类门诊慢性病或因事外出一个月以上的,经个人申请、社会保险经办机构同意后,可适当延长购药处方量,最长不超过2个月。需静脉注射、滴注的针剂须在定点医疗机构使用。住院期间不得发生门诊慢性病医疗费。因疾病急性发作发生的门诊医疗费,符合门诊慢性病病种范围的,经定点医疗机构审核后纳入支付范围。
4、门诊慢性病转诊。因定点医疗机构检查设备或诊疗技术所限确需转外诊治的,由定点医疗机构提出转诊意见,报社会保险经办机构备案登记,发生的医疗费用由转出医疗机构按规定给予报销。未履行转诊手续发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。
八、以上政策与各县、市、区医保政策不一致的,以各县、市、区为准。
                                          

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